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Cardio2012のECGブログ(from ココログ)よりのインポートです。

ECG-310:answer

 80才代女性で、心不全でのER搬入でした。

 当初は、心房細動ベースの心不全患者として加療開始していましたが、心筋トロポニン値の上昇が進み、緊急心カテ(PCI)となりました。

 

【 わかりにくいACSは、きっとLCX病変だ 】

 

苦し紛れの法則ですが、その気になって心電図をお復習いしましょう。

 

 

(ER搬入時の心電図:解説)

 

Ecg3104erweb

クリックすると、ECGが拡大します。

 

 

 

V6で、ST0.5mm上昇とT波の後半部陰転化と思えるが、基線が不安定なだけかもね、と軽くスルーしそうです。 I 誘導と aVL はT波がflatなだけだし。

 

慢性の心房細動のようです。

 

 

 念のためと、研修医は経時的血液検査を行いました。すると、心筋トロポニン値の赤丸急上昇が確認されました。あれ、心不全への対症療法のみでは、いけないのでは?

 今度は、ACS狙い撃ちの12誘導心電図+V7,8,9&右側胸部誘導が記録されました。

 

 

(ER搬入、三時間後の心電図:解説)

 

Ecg3105er3web

クリックすると、ECGが拡大します。

 

 

 

V7,8ST上昇あり。V2,3はミラーイメージのST低下か。

今度は、aVLST上昇のようです。

(LCXACSは、この程度のST-T変化でも、すくい上げる必要あり。)

 

全てを合算して、回旋枝領域のACSを想定し、緊急心カテとなりました。

 

 

(PCI前のシネ画像)

 

Ecg3106cagprepciweb

クリックすると、拡大します。

 

 

回旋枝(LCX #11)での完全閉塞でした。(ミドリの▲部分)

 

(左上の#6は、造影剤が上手く乗らず、狭窄ように見えております)

 

 

 

Ecg3107cagpciweb

クリックすると、拡大します。

 

 

 

 側壁~後壁の虚血でした。

心エコーで分かりそうですが、もともとの心機能が落ちていると、局所性の壁運動障害は熟練者でないと、分別できないこともあります(←やや言い訳)。

また、この症例搬入時に、CPAも別搬入されており、ERは大変でした。

 

 

 

(PCI後に、ICUへ搬入翌日の12誘導心電図)

 

Ecg3108pciweb

クリックすると、ECGが拡大します。

 

 

V2,3,4ST低下ハッキリしており、この心電図の方が、虚血発作の匂いが強くしますね。

 

 

(12病日の心電図)

 

Ecg310912web

クリックすると、ECGが拡大します。

 

心房細動+左室肥大です。ACS亜急性期とは、この1枚の心電図からは読み取れません。

 

 

今回の教訓(LCX-ACS)は、以下のようにします。

 

 回旋枝のACSは、心電図への反映が時に微妙・・ 

 

 V7,8,9まで記録すべし。この部分でST上昇あればSTEMIデス! 

 

 

 心エコーでの左室の短軸/四腔像で、自由壁運動を判定すべし 

 

 

2015_9_27_2

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ECG-310:80才代女性。心不全発作での搬入です。

 80才代女性です。呼吸苦・喘鳴でのER搬入です。

   内服の抗凝固療法が、以前より施行されています。

   直後に記録した心電図と、三時間後の心電図を提示します。

   (この間、心不全への加療が施行されました。)

 

Question:この2枚の心電図から、何を考えますか?

                    ERでの胸部レントゲンを添えます。

 

(ER搬入時の心電図)

 

Ecg31010614012820180119113885woma_2

 

クリックすると、ECGが拡大します。

 

 

 

 

(ER搬入、三時間後の心電図)

 

Ecg31020614012820180119142485woma_2

 

クリックすると、ECGが拡大します。

 

 

(ERの胸部レントゲン 喘鳴あり )

 

Ecg3103erweb_2

クリックすると、拡大します。

 

 

 

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ECG-317:90才代女性。呼吸不全の悪化で、入院です。

 

https://heart2019ecg.hatenablog.com

 

Cardio2012のECGブログ@ココログより、インポートしました。

ECG-001〜ECG-317までUpしております。

ECG-318以後は、上記websiteにアクセスお願いします!!

 

 

90才代女性です。元々、間質性肺炎を指摘されています。

今回は、呼吸不全悪化での入院加療となりました。間質性肺炎の悪化と診断しております。

 

胸部レントゲンとCT画像です。一年前と今回(X day)を提示します。 

Ecg317xpctweb

クリックすると、拡大します。

 

 

一年前と今回(X day)の心エコー図を提示します。

Ecg3172web_1

四腔像と左室短軸像です。

X dayは、右心系が拡大し、右室圧も高いようです。 

 

一年前の心電図を提示します。 

Ecg3173web

クリックすると、心電図が拡大します。

 

 

【Question】

この(一年前の心電図)を、判読して下さい。

そして、(X dayの心電図)を、想像して下さい。

 

今回も、引っ掛けなしです。むしろ、想像していた心電図波形(X day)ではなくて、私も困っているんです。。

 

 

 

 

 

 

 

 

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ECG-316:answer(2/2)

 

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半年前の X day に戻ってみます。

この患者さんの搬入時の心電図です。 

 

* 洞調律で、CRBBBです。

V2-6 I, aVLでST上昇です。

II, III, aVF で著明ST低下です。(これは、ミラーイメージです。)

Ecg3163xdayaterweb

クリックすると、心電図が拡大します

 

では、冠動脈はどんな状態であったのか。

PCI前後の造影所見です。

IABP, thrombuster, KBT とけっこう大変でした。

なお、RCAはintactでした。

Ecg3166pcilcaweb

クリックすると、心電図が拡大します

 

LADへの血行は、PCIで再建されました。

見えていなかった high lateralが見えてきましたが、血栓性と思われる閉塞が残りました。

 

PCI前後での心電図変化です。

PCI後は、CRBBBのままでST-T変化はかなり治まってきました。 

Ecg3164pciweb

 

23:19には、V1-5 I, aVLでほぼQSパターン。となっています。 

CRBBBは無くなったので、QSパターンがハッキリしてきました。

Ecg3165pci6web_1

 

この後、IABPを離脱し時間が掛かりましたが、うっ血状態から離脱できて、一般病棟で1ヶ月ほどリハビリした後に、外来管理へ移っております。

 

心筋シンチでは、心尖部から前壁の defect を認め、薬物負荷でも殆ど変化がない = 心筋壊死を示します。

心筋シンチによる壁運動解析では、収縮時に心尖部は、dyskineticに動いています。

Ecg3167web

 

 

  

さらに、ER/PCI 6時間後/X+6 monthsの心電図を加えて見ます。

 

I, aVL ,V5-6, は、QSパターン化したままです。心尖部/側壁の梗塞完成。

V1-4 では、r 波の復活です。 

Ecg3168web

 

 

 

大阪の盟友 S 先生とのdiscussionで、以下のお話しをしております。

 

◎このPCIで、心原性ショックで患者を失う事を、回避している。

◎心尖部はdyskineticであるも、心筋シンチでの残存心筋は十分にあり、内服薬での心不全コントロールに成功している。

◎緊急PCIでの冠血流再開は、心破裂のリスクを激減させる。

 

 

回答(answer)です。

 

【Question-1】 この心電図から、半年前に何があったのか?想像して下さい。

 

ACSでした。#6の血栓性完全閉塞で、high lateral枝を含んでいました。

LADの血行再建に成功し、high rateral枝も復活してますが、途中で閉塞のままです。おそらく血栓性です。

このストーリーを、X+6カ月後の心電図から読み取るのは、無理筋です。小さなr波があるけれど、広範囲前壁梗塞の可能性あるよね、と理解出来ればOKです。

 

 

【Question-2】 どのような検査で、それ(OMIの範囲)を推定しますか?

まずは、心エコーです。これで、側壁のみか広範囲前壁か、虚血範囲の同定でがきます。心筋シンチで、助けるべき心筋が残っているかの推定を行います。

 

安定期心電図から、イベント発生時の状況を推し量る、というお話しでした。

 

 

ECG-316:answer (1/2)

 

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まず、このイベント6カ月後の心電図を、 読んでみます。

 

* 洞調律です。

aVRで陰性P + aVFで陽性P = 上肢の左右の電極付け間違え無し。

I, aVL, V5-6のQS pattern  → 広い側壁の陳旧性梗塞。

II, III, aVF でのQ波無し。

 

側壁の陳旧性梗塞ですね、は問題ないでしょう。

 

私の考えるポイントは、V1-4のr波をどう解釈するかです。

R(r)波の存在 = その誘導の心筋は元気です! はちょっと早とちりになります。

 

(解釈-1)

大きな回旋枝のACSである。

回旋枝の支配領域 = 側壁であり、心電図変化を説明出来る。

 

(解釈-2)

前下行枝のACSである。

広範な前壁梗塞であるが、一部残存心筋がV1-4の r 波を形成している。

よく見ると、V2で最大となった後、r 波高は減衰しています。

(RRWP : Reversed R Wave Progression)です。

 

それは、こういうイメージです。

Ecg3162prwpweb  

 

 どっちなんでしょうか?   (解釈-1) or (解釈-2)

 

あなたは、6カ月前のイベントの内容を知りません。(の前提です)

 

【Question-2】 どのような検査で、それを推定しますか?

 

で、answer(2/2)となります。

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ECG-316:60才代男性。イベント半年後の心電図です。

 

heart2019ecg.hatenablog.com

 

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60才代男性です。イベント発生後、6カ月後の外来受診時に撮りました。

 

【併存症】高血圧・ 2型糖尿病脂質異常症・ 喫煙(してました)

何も調べなくても診断が決まるような、レッドフラッグの多さですね。

  

【Question】 この心電図から、半年前に何があったのか?想像して下さい。

引っ掛けはありませんが、こんなこともあるんだね、と云う症例です。

Ecg31514web_1

クリックすると、心電図が拡大します

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