ECG-315：answer
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このER心電図は、なんかイヤですね。
直感的に、ヤバイんじゃないか？と思えれば、合格だと思います。
とはいえ、きちんと読み込んでみます。
＊ P波がない！徐脈です。→心電計くんは接合部調律と云っております。
＊ CRBBBです。→心電計くんも同意しています。
＊ ST-T変化が広範囲である。→ここは心電計くんと意見が異なります。
自動診断は、上下の変化(ST-T変化)を読み取るのが、ちょっと苦手です。
わたしは、下図のように読み取りました。
クリックすると、心電図が拡大します
下壁の急性心筋梗塞(II, III, aVF)で、プラス後壁のミラーイメージとしてのST低下・・・とするには、広範囲すぎますね。何かがおかしい。
もしかして、LMT病変？ 三枝病変？ と心配になります。
そして、もうひとつ考えるべきが、大動脈疾患です。
この症例は、RCA-ACSを合併した大動脈解離(Stanford-A型)でした。
一時ペーシングを施行しつつ、緊急手術に対応して下さる心臓外科の病院に、緊急搬送となりました。
当院で記録したERでの造影CTです。
（早期相と平衡相の比較）
クリックすると、拡大します
早期相では、intimal-flapがハッキリしません。造影効果が強すぎるのと、真腔・偽腔の造影剤濃度があんまり変わらないため。偽腔への短絡量が多いんですね。
平衡相では、複雑なintimal-flapが分かります。エコーでみたら、はためく旗のように、ヒラヒラ大動脈内で泳いでいます。
平衡相での、transverse→coronal→sagittal planeでのCT像です。
クリックすると、拡大します
バルサルバ洞からarchまで解離があります。心タンポナーデなし。
大動脈解離で、右冠動脈入口部の損傷を認めました。
上行大動脈置換と、SVGによる右冠動脈バイパス術が施行されました。
幸い、特に障害を残さずに、歩行退院されています。
【大動脈解離に合併する冠動脈解離は、RCAに多い】
＊ 解離の血行動態として、RCAに解離が及びやすい。
＊ LMTが解離すれば、ERまでたどり着かない事が多いんだと思います。
【大動脈解離では、心電図異常がないのは3割程度しかない】
＊ カテコラミン出まくるし、血圧も異常高値となりやすい。
＊ 解離によりバルサルバレベルでの冠動脈圧迫が生じる。
＊ 冠動脈入口部の解離が起きる。
＊ 血性の心タンポナーデが発生して、心電図変化となる(ことあり)。
→この部分は、以下の書籍を参考にしました。感謝です。
（心電図で見方が変わる急性冠症候群：小菅雅美 Dr.）
【大動脈解離で、胸部レントゲンの大動脈の拡大が起きるとは限らない！！】
＊ 昭和の時代は、解離性大動脈瘤(dissecting aortic aneurysm)と呼ばれていました。全身CTなどない時代で、胸痛→胸部レントゲンで大動脈が膨らんでいる→大動脈造影(アンギオ)で解離の発見→手術！だったのです。
＊ しかし、カラードプラエコーの台頭。経食道エコーの臨床応用。造影CTの発展により、大動脈が瘤化しない解離があることが、一般的に理解されるようになります。
＊ よって、（解離性大動脈瘤）から(大動脈解離：aortic dissection)と、見たまんまの呼び名に変わりました。
解離性大動脈瘤と云うイミフ(･_･?)な名称は、昔は意味があったんですね。
【大動脈解離で、ACSと勘違いして抗血小板薬噛ませたら、さあ大変！！】
＊ 「私は、ACSと大動脈解離を間違えたことはない。」と云いきれるドクターは、名医か、または経験不足だと思います。
＊ もしかして、大動脈解離では？？と立ち止まって下さい。tPA・ヘパリン・抗血小板薬を入れたら、目も当てられないのは、ご理解頂けますよね。
ECG-315：70才代女性。食後に、突然倒れてしまいました。
https://heart2019ecg.hatenablog.com
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70才代女性です。昼食後に、突然倒れてＥＲ搬入です。
徐脈です。
急いで心電図を撮りました。
4年前に記録した心電図がありました。
→QT/QTcの延長は、今回の問題と関係しておりません。
今回は、心電計くんの自動診断も載せますね。
【Question】 心電図診断と、原因疾患の鑑別/推定を。
（4年前の心電図）
クリックすると、心電図が拡大します
（Ｘ dayの心電図 at ER）
クリックすると、心電図が拡大します
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ECG-314：answer
https://heart2019ecg.hatenablog.com/entry/2019/05/01/164039
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心房細動による塞栓症は、時に多発性塞栓症(shower embolism)を起こします。ワルファリンであれば、一回くらい忘れても、効果は持続しますが、ＤＯＡＣはすぐに失効します。(今回、飲み忘れの有無はハッキリしません)
クリックすると、心電図が拡大します
(X day 14:25 ER 搬入時の心電図)
＊ 心房細動です。
＊ CRBBBです。
＊ 基線は、ノイジーですね。
(X+1 day 06:27 病棟での看護記録の心電図)
＊ 心房細動です。
＊ CRBBBのままです。
＊ II, III, aVFで、明らかなＳＴ上昇を示します。
＊ I, V5,6でも、ST上昇あり。
＊ aVLでのST変化は、ハッキリしません。
＊ V1-4で、STの著明低下を示します。
ACSの発症を捉えた心電図です。
これは、異存ありませんよね。
脳塞栓に続いて、冠動脈での塞栓が発生したんです。勿論、脳外科による抗凝固療法は、行われていました。
この後、緊急のPCIが施行されました。
皆さんは、どのような病変を想像されたでしょうか？
◯ LMT病変 V1-3の著しいST低下は、そんな事も想像させます。
◯ RCA病変 なんせ II, III, aVFでの明瞭なST上昇なんですから。
◯ LCX病変 I, V5,6で,ST上昇あるので、大きめの回旋枝病変では。
◯ 血栓がLADの#8で詰まった。心尖部を巻き込んでいる。
いろいろと、妄想出来そうです。
心カテでは、#12 遠位側での血栓性閉塞を確認しました。thrombusterでの血栓除去を行い、PCIを終了しています。
右冠動脈の支配領域は、左室下後壁にあんまり及んでいません。
#12は、側壁・下後壁を支配しているようです。
胸部誘導におけるミラーイメージとしてのST低下は、遠位側閉塞で顕著になる傾向があります。
例えば、(大きめの)右冠動脈の閉塞では、入口部閉塞(#1)の場合、V1-3の対側性ＳＴ低下は目立ちません。右室梗塞でのST上昇が、V1-3の対側性ＳＴ低下を打ち消すからです。#3くらの閉塞の方が、ミラーイメージ変化が大きくなります。
とは云ってもですね、V5,6でST上昇し、そのとなりのV4からSTがしっかり下がるのは、（対面の理論）でボクは、なかなか納得出来ません。
【ミラーイメージを、単純な対側と思わない方が良い】
と、どっかに述べられてましたけど、原典どこだったけ・・？
【 コラム-093：Type-II AV block Mobitz-II 型 房室ブロック 】
【ECG-316】以後は、こちらのはてな(Cardio2012のECGブログ 2019改)にあります。どうぞ、こちらへお願いします。
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＊ Mobitz-II 型房室ブロック
→PR時間が一定のまま、QRSが脱落する。
→His側以下でのAV伝導障害（HV block）。
最終的には、心内心電図記録がないと、わかりません。
＊ Wenckebach型房室ブロックは、あんまり危なくない。
→交感神経の緊張ですぐにAV blockは、消失します。
2：1ブロックをくり返す場合は、AH-blockか、HV-blockかは、12誘導心電図では、わからない。
(Wenckebach型か、Mobitz-II 型か、鑑別できない)
（AHブロック化、HVブロック化の差になります）
Mobitz-II 型房室ブロックは、基本的に(危ない)心電図！と考えるべし。
完全房室ブロックになった時に、心室の異所性ペースメーカーが作動する保証がありません！
逆に、完全房室ブロックは、すでに心室のペースメーカーが作動しているので、ちょっと余裕があります。ACSでなければ。。
HV blockのHis束心電図の実際は、他のwebsite等を、ご参照下さい。
（持田の【心電図クイズ＞愛媛大学＞Q3】に、HV-blockのヒス束心電図があります）
さて、房室結節は交感・副交感神経の支配野です。
でも、His束以下は、自立神経支配がほぼ及びません。交感神経を刺激しても、副交感神経を遮断しても、ほとんど影響を受けません。
Mobitz-II 型房室ブロックでは、ペーシング以外に、治療方法がありません。
これらの知識をベースとして、いろんな心電図を見てましょう。
クリックすると、ECGが拡大します。
CRBBBベースの2:1 AV blockです。安定した反復です。モービッツII度の房室ブロックと云いたくなります。しかし、これは
2:1 AV blockであり、ブロックが、AHブロック化、HVブロック化は、12誘導心電図では、決定できません。
この症例では、CRBBB + LAD + 2:1 AV block であり、ペースメーカー適応を含め、評価が必要です。
クリックすると、ECGが拡大します。
↓は、正常伝導。↓は、AV blockです。
2:1 AV blockが、出現したり、消失したりしています。
【 2:1 AV blockは、Wenckebach型、Mobitz-II 型がある 】
【 症状と脚ブロック合併の有無は、大切な着目点です 】
【 ACSの除外を、お忘れなく。徐脈化の薬剤チェックもね 】
【 一時ペーシングできる方を、捕まえておく。念のため。 】
以前Upする予定で、忘れておりました。
コラムナンバーは、抜けていた093のままとしております。
皆様、よいお年をm(_ _)m。
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【（上級医がやっている）危ない心電図の見分け方】 Amazon】
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【（上級医がやっている）危ない心電図の見分け方】 醫亊新報社】
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【コラム-099】心電図のコラム コラム コラム(3/3)
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コラムのリンク集です。
067-092までのより抜きコラムです。
【コラム-067：Rest of Us 01-心電図を描いてみる】 2015年8月17日月曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2015/10/-067rest-of-us-.html
正常心電図を、描けるようになりましょう。
【 コラム-067：Rest of Us 02 — 胸部誘導のなだらかな波形変化について 】2014年11月15日 (土)
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2016/06/-067rest-of-us-.html
正常な胸部誘導についてです。
【 コラム-069：Rest of Us 03 — ひっくり返ったT波：陰性T波のお話し-1/2】
2015年12月9日水曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2015/12/-069rest-of-us-.html
ひっくり返ったT波の考え方-1/2。
【 コラム-069：Rest of Us 03 — ひっくり返ったT波：陰性T波のお話し-2/2】
2015年5月21日木曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2015/12/-069rest-of-u-1.html
ひっくり返ったT波の考え方-2/2。QRSとの関係性で評価します。
【コラム-071下壁の虚血の読み方のまとめです。(UpToDate)】
2016年1月2日土曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2016/01/-071uptodate-32.html
下壁の誘導の読み方と、ミラーイメージの確認です。
【コラム-075：Wellens syndromenの周辺】
2016年6月9日木曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2016/06/-075wellems-syn.html
非発作時に虚血を推定する、見方です。
【コラム-079：右側胸部誘導のまとめです。】2015年8月17日月曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2017/04/-079-9358.html
右側胸部誘導は、見慣れないので、まとめました。
【コラム-088：UpToDate : 高Ca血症の心電図での、QT/QTc短縮となるロジックと、その限界性 from コラム-009】
2012年10月10日水曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2018/01/-088uptodate-ca.html
高Ca血症を、心電図から読み取るのは、煩悩だと云うお話し。
【 コラム-092：Type-II AV block Wenckebach型 II ブロック 1/2 】
2018年6月18日 月曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2018/06/-092type-ii-av-.html
Wenckebachの考え方です(1/2)。
【 コラム-092：Type-II AV block Wenckebach型 II ブロック 2/2 】
2018年6月24日 日曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2018/06/-092type-ii-a-1.html
Wenckebachの考え方です(2/2)
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【コラム-099】心電図のコラム コラム コラム(2/3)
【ECG-316】以後は、こちらのはてな(Cardio2012のECGブログ 2019改)にあります。どうぞ、こちらへお願いします。
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コラムのリンク集です。
より抜き？としてのコラムです。
【コラム-062 (番外編)NYHA心機能分類】 2014年10月10日金曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2014/10/-062nyha-8877.html
循環器用語の解説です。一番理解しやすい心不全ゼーゼー分類。
【コラム-053 (番外編)クリニカルシナリオを知っておく】2014年11月15日 (土)
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2014/11/-053-f2d2.html
CS分類は、心不全治療時のER基本です。
【コラム-054 (番外編)LOWN分類】 2012年9月28日金曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2014/11/-054lown-2f82.html
LOWN(ラウン)分類。PVC頻度分類ですが、注意必要です。
【 コラム-062 心電計で、やけどしてました。】2015年5月21日木曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2015/05/-062-d3cc.html
心電計の熱ペンで熱傷と云われても、若い技師さんは、わからない。
【 コラム-063：WPW 症候群 ケント束についてのお話し】 2015年6月21日日曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2015/06/-063wpw-cb96.html
デルタ波は、有るか無いか、が問題です。分類は、あんまり気にしない。
【 コラム-066：心電図検定 公式問題集&ガイド を解いてみる 】2015年8月17日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2015/08/-066-0bb4.html
最新版の書籍は買っていません。ご自身で本屋さんで確かめて下さいね。
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【コラム-099】心電図のコラム コラム コラム(1/3)
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2012年より、このブログでコラムも沢山Upしました。
今回は、99件目ですけど、ナンバリング忘れているのもあり、実数は分かりません(-_-)。
お役に立ちそうなリンク集を作りました。
当直でお暇な時、講義が面白くない時、何時まで経っても待ち人が現れない時、お立ち寄り下さい。
【コラム-003：正常心電図とは】 2012年7月2日月曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2012/07/post-bba0.html
（完全に）正常な波形を探すのは、難しいです。
【コラム-005：P波の意義を、どこまで考えるのか？】2012年8月14日火曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2012/08/post-2aee.html
私のお師匠様は、P波の形に拘ると、人間が小さくなりますよ、と忠告されております。P波は、あるか/ないか、とQRSとの関連性が大切です。
【コラム-007：心電図判読のTips】 2012年9月28日金曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2012/09/tips-01-ca22.html
いろんなTipsです。心電図の読めるお友達は、絶対キープです！
【コラム-088：UpToDate : 高Ca血症の心電図での、QT/QTc短縮となるロジックと、その限界性 from コラム-009】
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2018/01/-088uptodate-ca.html
高Ca血症の心電図で、あんまり悩まないでね。
【コラム-040V.Williams分類が役立つのは、TdPの時。】 2014年4月28日 (月)
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2014/04/-040vwilliamstd.html
いろんなV.Williams分類と、TdPの関連性です。お薬のお話し。
【コラム-042：S1Q3T3 と 肺塞栓について(Tipsです)】2012年7月29日日曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2014/05/-042-bf34.html
けっこう、読まれたコラムです。みんな気になっているんですね。
【コラム-051: S1S2S3パターンを考えます。】 2014年9月5日金曜日
http://heart2012.cocolog-nifty.com/blogkoko2012/2014/09/-051s1s2s3-6df2.html
S1S2S3パターンは、考え込まないのが吉。
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