ECG-182：answer - heart2019改　の ECG-001 〜 ECG-315 まで移転です。

＊＊ハジメの１枚：新入職医師のための心電図-03 ＊＊

　AS/LVHですので、QRSでの high voltage, ST-T変化については特に述べません。

　上室性の不整脈のお話しです。

　着目すべきは、以下の点ですね。

　この１枚の心電図に5カ所もの不整脈解説ポイントが、隠れています。

　見やすくするために、I,II,V1,V2誘導のみで、表示してみます。

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　肢誘導と胸部誘導の切り替え部分が、連続波形で表示されて、理解しやすくなりました。順に、ご説明しましょう。

(A). と (B&C).と(D&E)の、三つの問題点に、分けることができます。

(A).を解説します。

　＊ P’は、心房の早期収縮(PAC : premature atrial contraction)です。

　　 これが、微妙なタイミングで心室に、刺激伝導系を介して伝わりました。

　　 でも、右脚ブロックの形で、心室内変行伝導が起きています。

　　 よって、これはPVCではありません。

　　(こういう場合、ほとんどがCRBBB様波形となります)

＊ P’と表現するのは、1,3,4,5拍目のP波と比較して、早期収縮＋Ｐ波の形が明らかに異なる、からです。異所性(心房内のどこか)Ｐ波なんです。

(D&E).を、解説します。

　＊ P'の直後に、QRSが出てきません。P'のタイミングが、早すぎて房室結節がまだ伝導を許していないんです。いわゆる、PAC with blockなんです。

　＊ P’(with block)、の後に出るべき次の正常Ｐ波が、なかなか出てきません。しびれを切らして、補充調律(A-V junctional escaped beat)が出現しています。QRS幅は狭く、形も正常伝導波形と同じですので、ヒス束以上のレベルの心室調律です。

(B&C).の解説です。

＊ P’と、正常洞結節からのＰが次に出ましたが、辛抱しきれなかった心室は補　　

　 充調律(A-V junctional escaped beat)を発生させました。よって、このＰ波(緑)は心室に伝導されていません。

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Ｐ’の出現する微妙なタイミングの違いが、

＊Ｐ’ & 心室内変行伝導

＊ P’による PAC with block

となっています。

また、洞結節の不安定さが、AV junctional escaped beatを産んでいます。

　この心電図を見て、私が思うのは、

＊心房が痛んでますね。(sick sinus)ですね。

＊この不整脈を、薬物治療してはいけませんね。

　と、云うことです。

　初期研修医の方々は、理論的にこれを説明できるようになった後に、慌てなくていいんだと、感じ取れるようになって下さい。

＊内科学会総会(2015年 at 京都)の書籍売り場にありました。ちょっと、うれしい。