【コラム-027】肺血栓塞栓症の予測での、心電図の意義は？
研修医から、肺塞栓の心電図について、質問を受けました。
ちょっと、デフォルメして、再現してみます。
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研修医：肺塞栓の心電図って、そんなにダメ(当てにならない)ですか？
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指導医：12誘導心電図だけで、診断しようと思うと、無理があるよ。
けれど、右心系に負荷が来てるかな〜、と思いやることはできる。
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研：でも、臨床症状だけで、診断できるんですか？
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指：それも、また難しい。
呼吸苦と、頻脈が、一番よく見る所見だけれど、それだけで、すんなり診断できないのが、この疾患なんだ。
Wells と PERC の予測指標だけど、どちらも心電図は、入ってないでしょ。
心拍数が高いことのみが、入っている。PERCは、除外指標だけどね。
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研：本当は沢山見逃しているんですか？
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研：じゃ、肺塞栓の診断に行き着くのは、まぐれですか？
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指：やばい、と思った時に、肺塞栓の除外をきちんと、頭の中の鑑別に入れるかどうかが、鍵だと思う。
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研：では、心電図に限るとして、右心系の負荷を感じ取るって、どういうことですか？
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指：【右心系はへたれ】の法則なんだ。(今作ったけど)
もともと、右心系は左心系に較べて、低圧系だ。元が正常ならば、肺動脈圧は、せいぜいsBP=20〜25mmHgくらいだ。よって、右室の壁も薄い。それが、肺塞栓で急に肺動脈の一部が詰まると、右室の仕事量は、倍増しかねない。もともとが、華奢にできているので、すぐに泣きが入るわけだ。
それが、右心系誘導やら、軸偏位として、微妙に出てくる訳だ。ある程度、右心負荷が強いとね。
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研：それでは、PTEにおいては、心電図記録は特に要らないと？
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指：逆だ。必ず、必要だ。胸痛・呼吸苦・SpO2低下・頻拍などの状況では、見逃してはいけない鑑別診断が、出てくる。ACSを否定するためにも、12誘導心電図の確認は、ちゃんとしなくては。
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研：頻脈だけでよくわからない心電図だから、肺塞栓は落とせないと！
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指：それも、ナイスな読みだと思うよ。
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