ECG-148：answer

ECG-148：86才女性。胸部不快発作後に、ERを受診した症例です。

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　どう診ても、ACSを考えるしかない、症例です。

　いろいろ悩むのは、後回しにして、循環器科に連絡しつつ、対応です。

　ゆっくりと考えることは、許されないことを、念頭において、でも丁寧に心電図を判読してみます。

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◯　洞調律です。

◯　V1-4,aVL, I 誘導で、ST上昇を、認めます。

◯ 超急性期の所見かは、微妙です。

◯　ACSの発症６時間後でも、二日後でも、いいような気がします。

◯　II,III,aVFで、ややST低下あり。I 誘導・aVLのミラーイメージのようです。

◯　RRWPがあります。R波の高さが、V1>V2>V3です。(QRS振幅の影響有りますが)

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　V1,2のST上昇は、LVHが強い時のミラーイメージでも、生じます。

　ですが、V5,6をみても、明らかなLVHはありません。

　広範囲なST上昇に、６時間前の胸痛発作ですから、次に行うべきは、心エコーです。これで、壁運動障害がLAD領域に認められれば、トロポニン値の結果を待たずに、循環器科コールです。S4聴取の段階で、呼んでもいいと思います。

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　LADへの緊急PCI後の心電図です。

　全体的にST-T変化が、穏やかになっています。

クリックすると、ECGが拡大します。

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　発症後一週間後の心電図です。

　ST上昇は、V1-4で残っています。

　やや複雑なnotchが形成されて、虚血性の心筋ダメージを示しています。

　V5, aVL, I 誘導のST上昇は、戻りました。

　aVL, I 誘導のT陰転が残っています。

クリックすると、ECGが拡大します。

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　この症例は、発症後６時間で、すでにCPK=1400U/Lでした。

　前壁も広範囲に壁運動障害を、認めました。

　挿管・BiPAP等は不要でしたが、心不全も軽度出現しました。

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　このERの心電図で、ポイントは、対側誘導でのST低下です。症状がなく迷うこともあります。トロポニン・CPK値を見て、初めて循環器科コールになる場合もあるかもしれません。

　しかし、この症例は６時間前に、明らかな胸部不快発作出現がありました。外れでもいいから、緊急対応が許されるケースです。ERでは、そのように当直医は行動し、搬入後２時間ほどでPCIが終了しています。

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