ECG-277：answer
ECG-277：answer
=2020/9/6に一部訂正しております=
WQRSTの鑑別診断です。
(WQRST : Wide QRS Tachycardia)
「胸やお腹が、気持ちが悪い」と、云われています。意識は清明です。80代の男性です。頻脈です。 頻脈です。(pulse=164bpm.)
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正しい手順に沿って、考えれる不整脈の鑑別となりますが、ここは私の思考過程に沿った解説をまずします。
【 VTか、否か 】
WQRSTで、まず除外すべきはVTですね。
意識がある・脈は触れる (= not pluseless-VT)ので、少し考える時間があります。除細動器を、患者ストレッチャー脇において、考えてます。
VTにしては、この心電図切迫感がない。なんかキレイに整った波形です。
RR間隔は揃っており、波形も安定しているので、psuedo-VTなし。
【 只の脚ブロック:CRBBBか 】
となると、もともと脚ブロック(この症例は、CRBBB)を持った患者の頻拍かもしれない。（今回、残念ながら、以前の心電図がありません）
とすれば、上室性頻拍からの鑑別です。
【 Rapid Afib.か 】
RR間隔は、きれいに揃っています。発作性心房細動(Paf)は、頻拍時は一見RR間隔が、揃って見えます。
長めの心電図記録で、RRの不正の有無を、しっかりと確認しましょう。（初期研修医が、PSVTです！と持ってくる narrow QRS tachycardia 心電図の4枚に1枚は、rapid-Afib.です）
この症例では、RR間隔は鉄板で安定しています。頻脈です。Afib.ではない。
【 洞性頻脈か 】
洞調律では、年齢別最大予測心拍数と云う概念があります。
年齢別予測最大心拍数=220-年齢 （80才代ならば、140bpm以下）
〔 上記の式は経験則で、高齢者では高値に出やすい欠点あり 〕
この症例は、ちょっと心拍数速すぎます。洞性頻脈で、説明出来ません。
【 PATか 】
一番、考えやすいです。CRBBBの上室性頻脈。
よくみると、ST部分にP`としか思えない所見あり。逆行性P波です(↓)。
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・・・・・・本当は、P`あるから、CRBBBのPATだね、と瞬間的判断でした。・・・・・・・
わかんない時は、上記の様に思考が進む(はずです)。
さて、ST上昇でACSを心配したとは、どういう事でしょうか？
III 誘導あたり（↓）が、心配だったようです。よく見てましょう。
III 誘導のST上昇と勘違い部分は、実はQRS後半部分なんです。云われてみると、こんなに短いST部分ってないよね、と理解出来ます。
ST上昇！！と思い込んでしまうと、なかなか初学者は修正できません。でも、一回経験すると、その後は大丈夫なようです。
なお、▼部分をP`と思うかもしれませんが、これもCRBBBのrSR`のr部分です。勘違いされないように。
ST-T部分には、notchは出現しません。ST-T部分にあるデコボコは、ノイズがP`（またはflutter波）を考えましょう。
この症例は、ATPの静注で、瞬間的に洞調律に復帰しました。リエントリー回路が遮断されて、洞調律に復帰出来たんですね。
もしAFLならば、ATPが効果している数十秒間は、徐脈化してノコギリ波が顕著となり、診断可能となります。（治療には、なりませんが。。）
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血圧低下を伴うPSVTであり、カテーテルアブレーションも視野に入れました。
もっとも考えやすいのが、AVRTです。
(その場合は、逆行伝導のみを許す、concealed WPW症候群となります)
V2に明瞭なP’を認めます。
心房下部から逆行してきた興奮です。
II,III,aVFでは、陰性のT波に合わせて逆行性の陰性P’が乗っています。わかりにくいですけど。
aVRでは、心房下部から逆行してきたP’波が陽性に認められます。
但し、AVNRTも完全否定はできません。
EPS勝負となります。
今回の教訓です。
【 WQRSTは、VTをまず考える 】
【 VTで無ければ、脚ブロックの上室性頻拍を考慮 】
【 Wide-QRSは、ST上昇と混乱しないでね 】
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