ECG-259：answer
刺激伝導系は、あるとき急に伝導障害を起こすことがあります。突然の房室伝導障害出現では、
甲状腺機能低下症では、洞性徐脈がほとんどです。
高カリウム血症での徐脈は、P波の消失消失/wide-WRS波形への変化が多い。
これらがない＝今回がそうですが＝場合には、伝導系の単純な高度の障害です。病理学的には、いろいろあるでしょうが、超高齢者では、あるんですね。
まず、やるべき事は、どのようなAVブロックが出現しているか、納得できるまで長めの心電図を記録してみることです。
著明な徐脈です。観察のポイントは、
◎ RR間隔が整か？ 整ですね。
◎ P波とR波の関連性は？ 関連性無し。完全房室ブロック。
もうちょっと、よく見てみましょう。
最下段のモニター波形（II 誘導）を見て下さい。
RR間隔は、きれいに揃っています。心室の異所性ペースメーカーが、自立的に作動しています。自立神経の支配は、ヒス束以下には及びませんので、rateの変動は起きにくいのです。
V1誘導で、P波を確認します。
▼は、ほぼ等間隔ですが、▼はSVPCですね、形態もやや異なります。健常人でも、PP間隔は揺らぎますし、SVPCも全く出ない例の方がめずらしいです。P 波は、いつもふらつくんです。
完全房室ブロックの診断は、RR間隔が整で、(同じ形の)P波とQRS波の関連性が全くないことです。
2年前の心電図では、CRBBB+LADと I 度房室ブロックです。
1年前の心電図では、CRBBB+LADで、 I 度房室ブロックはぎりぎりありません。
CRBBB+LADですから、残っているのは左脚後枝のみです。これに、 I 度房室ブロックが加わるのは、左脚前枝の伝導性が不安定さを示しています。
(2017年12/8に訂正：左脚前枝→左脚後枝へ。ごめんなさいm(_ _)m)
完全房室ブロックになる可能性を考え、要followとなります。ふらつきなどの症状があれば、Holter-ECGかLoop型植込み心電計での一過性CAVBの出現の有無を、評価します。
Guidelines for Non-Pharmacotherapy of Cardiac Arrhythmias(JCS 2011)の p-12
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_okumura_h.pdf
を、ご参照下さい。
自覚症状のなかった頃のこの患者さんに、EPSを施行するかは、議論があると思います。
EPSやるからには、永久ペースメーカー植込み手術を行う前提(HV時間延長等あった際)ですね。
高度房室ブロックを持つ患者さんは、要follow upだとご理解下さい。
【 二枝ブロック以上の患者群は、きっちり予後管理する 】
【 でも、患者さんとよくよく相談しないと、脱落多いです 】
.
.
